Nošení dětí

Tento článek vás nemá od nošení odradit, nebo vám ho zakázat. Dává si spíše za cíl vás informovat o tom, co nošení může způsobit nebo spíše, co může rozvinout. Když totiž začnete hledat informace, jestli je nošení vhodné a prospěšné, tak najdete jeden zdroj, který se cituje napříč snad všemi portály. Možná je to i tím, že je nespočet výrobců nosítek a šátků a cílem je samozřejmě prodat…Jako fyzioterapeutka, i když ne vyloženě dětská (nemám kurz Vojtovy metody nebo metody Bobath), mi to nedá, protože vidím souvislosti, které můžou běžné mamince uniknout. Bavíme se zde o nošení malých miminek a kojenců. Dětí, které samy ještě nesedí. Děti, které již sami sedí mohou být nošeny častěji a déle, ale i to má svá specifika. Sama jsem matkou, která otázku nošení svého miminka řešila.

Dokument, o kterém jsme psala výše je z roku 2018 a hovoří o historii nošení zejména jeho psychologickém aspektu. Dříve nebyly inkubátory a bylo potřeba děti zahřívat. Nosit miminko na sobě bylo jedním z řešení. Dnes inkubátory máme, takže tento argument odpadá. Skin to skin pro nedonošená, ale i donošená miminka je více než prospěšná věc, přeci jen blízkost rodiče je pro něj to nejdůležitější a dokáže uklidnit kdejaké uplakané dítě. Skin to skin nemusí probíhat pouze v šátku nebo nosítku. Můžete si s miminkem také v lehnout nebo sednout nebo jej chovat v náručí.

U nás se propaguje tzv. ergonomické nošení, což už jako název zní velmi podivně. Ale chápu, ergonomické nosítko by mělo vyhovovat tělíčku dítěte. Umožňovat dostatečné podsazení zadečku miminka, oporu pro zakulacená záda a možnost napolohovat dolní končetiny do písmene M. Vše vysvětlím níže v jednotlivých bodech. Nesmíme zapomenout na to, že i sebelepší a sebedražší nosítko nám bude k ničemu, když jej špatně nastavíme.

Vyjádření pediatrické společnosti z roku 2018

Argument, že prastaré národy a další kultury nosí, je hezký, ale my žijeme úplně jiný styl života. V Africe nikdo neřeší, jestli má dítě skoliózu, jestli má v pořádku kyčle… Screening, tak jak jej známe u nás opravdu nemají. Hlavně tyto ženy často nemají jinou možnost. Pokud nepracují, nejí. A proto, aby mohly pracovat, tak své děti nosí. A hlavně musíme brát v potaz i jinou kvalitu vaziva a celkově genetiku. V našich končinách se nijak zvlášť nenosilo a naopak se tradovalo pevné zavinování. Samozřejmě i výjimky existují.

Je velký rozdíl v tom, jak staré dítě nosíme. A také v tom, jestli je dítě v rámci psychomotického vývoje v pořádku. Vysvětlím dále. Vertikální postavení (svislé) páteře není pro miminko vhodnou pozicí, alespoň ne při dlouhém nošení. Stejně tak kyčelní klouby potřebují pro svůj správný vývoj jistá specifika. Pojďme si jednotlivé části více rozepsat a vysvětlit, a uvidíte, jestli je pro vás nošení dítěte v tuto chvíli vhodné.

Nošení jako uklidnění

Nošení pro plačtivé miminko. Proč se vlastně uklidní? Naskýtá se více vysvětlení. Jedním je blízkost maminky, její vůně, vůně mléka, tlukot srdce, teplo. Dítě se cítí bezpečně. Zároveň je poměrně na pevno v šátku nebo nosítku, a tak se neprojevuje Moroův reflex. Jde o primární reflex, který je přítomen od narození a do cca 4. měsíce by měl tzv. vyhasnout. Popisuje se jako objímací, když je miminko na podložce a lekne se, nebo se pod ním pohne podložka, tak rozhodí hlavně ruce a nohy, nadechne se a poté vrací ruce a nožičky zpět a jakoby se objímá u toho vydechuje a zároveň často začne plakat. Vysvětlení tohoto reflexu je různé, ale v zásadě se miminko utvrzuje, že je u něj maminka, a tedy v bezpečí. Svým způsobem si kontroluje a vnímá své okolí. Když jej pevně zavineme do zavinovačky nebo třeba právě do nosítka nebo šátku, tak se tento reflex nespouští. Dítě se tak nebudí, nebo budí méně, a déle třeba i spí. Vy, ale chcete, aby s vámi miminko komunikovalo. Nechcete, aby zaspávalo své potřeby. Miminko se má hýbat, takže ani zavinovačka nebude vhodná na dlouhý čas. Zavinování by mělo přestat s náznakem otáčení miminka.

Nošení, kdy jste s miminkem bříško na bříško pomáhá pohybem uklidnit bříško miminka. Neplatí však pro všechny děti. Důvodem proč miminko bolí bříško je jednak to, že nemá ještě finálně osídlen trávicí trakt mikrobiomem, břišní lis není dostatečně silný a celkově chvilku trvá, než má miminko trávicí trakt ve finální podobě (tzv. nezralý trávicí trakt). Při častém kojení může docházet k nedostatečnému strávení mléka, které přechází do dalších pasáží trávicího traktu, jeho nedokonalé strávení způsobuje plyny, a to ve výsledku známe jako „prdíky“. V kombinaci se „slabším“ bříškem z toho může být uplakané bolení bříška. Vertikální pozice (páteř do céčka) zmáčkne bříško a pokud při nošení chodíte, tak je to ve výsledku jakási masáž a miminko může snadněji upustit plyny. Podobně na tom bude reflux, který se vyskytuje u velké části miminek. Velmi často souvisí s nedostatečně vyvinutým trávicím traktem v kombinaci neoptimálně aktivní bránicí. Vertikála pomáhá udržet mlíčko, tam kde má být, tedy v bříšku miminka. Pokud na toto vaše miminko trpí, tak si krátkým nošením můžete pomoci. Podobně to, ale bude fungovat, když budete miminko chovat v náručí.

Jak se miminku vyvíjí tělíčko

Psychomotorický vývoj miminka probíhá tak, že se dítě v podstatě neustále hýbe. Studentům říkám, že dítě vlastně neustále trénuje. Jednotlivá období na sebe navazují a nižší vzor je obsažen v tom vyšším. A pokud není nižší kvalitní, tak nebude kvalitní ani ten vyšší. Velmi časté nošení nám pohyb omezuje a dítko opravdu nemá dostatek „pohybu“, tedy možností trénovat a jeho psychomotorický vývoj tak může být zpomalený. Samozřejmě pokud má dostatek kompenzace ve formě lehu na rovné podložce a samostatného pohybu, tak by neměl být problém.

Miminko není malý dospělý. Má úplně jiné proporce jednotlivých částí těla a například hlavička je v porovnání s tělem mnohem větší (u mimin je tento poměr 1:4, kdežto u dospělých 1:8). Ve vertikále je pro miminko hlavička příliš těžká a zatěžuje nadměrně krční páteř. Stejně jako nedovolíte, aby miminku padala hlavička dozadu, tak nechcete padání do žádné jiné strany. K zesílení svalů v oblasti krku dochází postupně. Zejména tím, jak miminko začíná fixovat očima, otáčí pomalu hlavu a pak také tím, jak s ním manipulujeme, jak jej zvedáme třeba z postýlky. Ve vertikále si sjede do preferované nebo volné strany., což se ještě více umocní, když miminko v šátku nebo nosítku usne. Svaly krku, zejména hluboké flexory krku souvisí také s bříškem.

Břišní svaly potřebují pracovat jako celek. Nechceme, aby mělo aktivní hlavně přímý břišní sval, proto nedovolujeme přitahování v lehátku k hrazdičce a podobně. Postupně si během měsíců v lehu na zádech pokrčené nožičky zvedá. Tím pracuje na aktivitě břišních svalů v koordinaci s dalšími částmi těla. Dochází k funkčnímu propojení lopatky s pánví, a to právě přes bříško. Dítě kolem 3.-4. měsíce pomalu opouští sagitálu (předozadní rovinu) a ochutnává další roviny. Natahuje se za hračkou, vaším hlasem, a to ho někdy, z počátku spíše náhodně, přetáčí na strany. Tím se aktivněji zapojují i šikmé břišní svaly a bříško tak v pohybu více sílí. Tohle všechno potřebuje, aby mohlo projít všemi důležitými milníky.

Při nošení k tomu nijak výrazně nedochází. Pánev se nadměrnou abdukcí (nožičky v kyčlích od sebe) v kyčlích překlápí až do anteverze a bříško tak zůstává „vypojené“. Dítě nemá možnost, jak svalové souhry zapojit. Pokud má dítě v této oblasti deficit, tak bude potřebovat dostatek času na rovné podložce a trénovat.

Kyčelní kloub miminka nemá podobu kyčelního kloubu, jak jej známe z obrázků. Kyčelní klouby jsou tvořeny tzv. chrupavčitými jadérky, které postupně během prvních let osifikují (kostnatí). Například finální osifikace hlavice je až po 17. roku života, stejně tak jamka pro kyčelní kloub má svou finální podobu až kolem 15. roku. Kyčelní klouby miminka jsou u nás sledovány a dělá se screening (tzv. trojsíto). 1. ultrazvuk se dělá v období po porodu, druhý v šesti týdnech a třetí v cca 3 měsících. Pro správný vývoj kyčlí je potřeba volný pohyb, tzv. prokopávání. Široké balení se nyní již plošně nedoporučuje. Využívá se pouze určitých nálezů a rozhodně se nadává preventivně. Po narození se sleduje také úhel mezi kyčlemi, který by měl být 90 stupňů. Jde tedy o míru abdukce. Pro vývoj kyčlí je dostatečná abdukce velmi důležitá. Při nošení v šátku nebo nosítku by měl být tento úhel dodržen. Problém je že dospělá žena má širší trup v oblasti břicha a nožičky miminka jsou v tzv. hyperabdukci (nožičky od sebe). Což znesnadňuje centraci, a tedy správný vývoj kyčlí. Velkou abdukcí může docházet až k vnitřně rotačnímu postavení v kyčelních kloubech. Jak je to možné? Abdukce má svůj limit a aby se miminko na maminku vlezlo, tak vtočí bérce do vnitřní rotace, což s sebou bere i kyčel. Problém může nastat v období lezení dítěte, kdy se mu nedaří dostat nožičky správně pod sebe, protože se mu „rozjíždějí“. Důležité je také pohlídat, aby dítě v nosítku nebo šátku neviselo a mělo podporu od kolínka ke kolínku a kolínka výše než kyčle (tvar M). I když toho, ale docílíme, tak chybí pohyb. Dítě potřebuje nožičkami hýbat, a to od kyčelních kloubů. Takto hýbe pouze od kolen dolů. Opět je potřeba nosící pozici kompenzovat a umožnit dítěti volný pohyb, ideálně i bez plínky.

Miminko se rodí s páteří do tvaru C. V děloze je v jakémsi klubíčku a během prvních cca 2-3 měsíců se postupně napřimuje a rozvíjí. Děťátko má také velmi často jistou predilekci (úklon hlavičky na jednu stranu), a to dle toho, jak bylo v děloze uloženo. Tedy v lehu na zádech je stočeno více na jednu stranu. V pozici na zádech není stabilní, stejně tak ani v pozici na bříšku. Dělá mu dobře držení v klubíčku, případně v zavinovačce, která není příliš na pevno. Stabilizace páteře není v tuto chvíli ještě připravena a musí se postupně vytvořit. Vše začíná v lehu na zádech a postupně přes bok, pozice na 4, poté klek, a potom se dostává do sedu a do stoje. Tedy vertikála přichází později s prvním samovolným sedem. To je někdy kolem 8. měsíce. Zde můžeme říct, že je vertikála pro páteř bezpečná. Co se děje, když není páteř dostatečně stabilní s dostává se do vertikály? Uhne do jedno z možných směrů. Pokud miminko v šátku spí, tak miminko stáčí hlavičku na upřednostňovanou stranu. Při přetrvávající predilekci vám miminko sjede do upřednostňované strany. Můžete jej utáhnout v nosítku nebo šátku, jak chcete, ale stejně se vám tam dostane. Páteř miminka nemá ještě možnost napřímení a stabilizace přes funkci svalů. Neměl by to být problém, pokud má miminko možnost kompenzace a dostatek pohybu na rovné podložce.

Při prvním vzpřímení dochází k tvarování krční lordózy (prohnutí) a tahem svalů při opoře o lokty k formování hrudní kyfózy (vyhrbení). Kyfotické křivky jsou vrozené a do jisté míry geneticky predisponované, ty lordotické se vyvíjejí. Při nošení a tvaru páteře do C, je páteř pasivně kyfotizována v celé své délce. Což dle slov ortopeda Klašky, nedává do začátku života nic dobrého. Hlavička je na krku naopak ve velké extenzi. Musíme si uvědomit, že co je pasivní není nic moc. Miminko ve vertikále nepřekonává jen hmotnost své hlavy, ale bojuje s gravitací a otřesy, které působí na celé jeho tělíčko. V lehu má přeci jen výhodnější podmínky. Nutno podotknout, že když bude miminko stále v lehu na zádech, tak to také nebude ideální. Miminko je potřeba stimulovat (vhodnými hračkami, mluvením na miminko, manipulací, pokládáním na bříško…). Variabilita je nejlepším řešením.

Výzkum poškození při nošení

Další parádní argument. Nejsou studie, že by nošení škodilo. Taková studie totiž nikdy nevznikne. Není etické, aby někdo zkoumal metodu, která by měla poškozovat malé děti. Proto je potřeba znát vývoj miminka v prvních měsících a podle toho se zařídit.

Co si z toho vzít?

Článek nemá zakázat nošení. Spíše uvést na pravou míru možná rizika a upozornit na potíže, které mohou plynout z kombinace neoptimálního psychomotorického vývoje a dlouhého nošení. Bohužel nikdo nedokáže říct, jak dlouhé nošení je dlouhé. Patrně to bude pro každé dítě jiná doba. Můžeme se alespoň orientačně řídit tím, že čím menší miminko, tím kratší doba. Vhodnější budou kratší úseky několikrát denně. Vyhnout bychom se měli dlouhému nošení nebo třeba dlouhému spánku dětí v nosítku (ideálně po usnutí miminko odložit). Zrovna v tento čas si totiž miminko „spadne“ do své oblíbené polohy. Řešíme hlavně miminka, která ještě sama nesedí. Dbejte také na správné nastavení nosítka nebo dotažení šátku. Samostatně sedící děti můžete nosit delší dobu. Opět tedy pokud nemají nějaké potíže, které by nošení mohlo dekompenzovat.

Názory fyzioterapeutů a fyzioterapeutek

Názory na nošení jsou různé, ale není mnoho fyzioterapeutek, které vám nošení přímo doporučí. Pokud řešíte deficit v psychomotorickém vývoji, tak vám pravděpodobně doporučí nošení omezit. Protože když pracujete například na odstranění predilekce (úklon hlavičky k jedné straně) nebo otáčení hlavičky na obě strany, tak v šátku vám miminko „spadne“ do patologie (podle toho kam mu to jde snadněji). I když vaše miminko potřebuje nošení na uklidnění, tak by vždy měla být dostatečná kompenzace. Nedostatky, které se vlivem nedostatečného času na podložce na bříšku a na zádech objeví, se projeví ve vyšších pozicích a poté často i v pozdějším věku.

Děkuji za doplnění Mgr. Terce Krakovské (@strange_training) https://strangetraining.cz/ a Mgr. Míše Selecké, se kterými jsem nošení z pohledu fyzio konzultovala. Také děkuji Bc. Míši Kačírkové (@detska_fyzio_mama, https://www.detskafyziomama.cz/ ), Bc. Kristýně Zdráhalové (@fyziokristy) a Bc. Marii Langové (@ocima_detske_fyzioterapeutky) za online povídání na toto téma.

Závěrem

Pokud má vaše miminko nefyziologický nebo jinak nekvalitní vývoj (asymetrie, problémy zásadních milníků, zkřížené modely, otočky…) tak dlouhé nošení opravdu není ideální. Miminko z těchto potíží nevyroste a později budete mít mnohem více práce, jak tyto nedostatky dohnat. Oblíbená věta: Funkce formuje strukturu. A u dětí to právě platí 100 násobně. To, jak jejich tělíčko funguje, jak se zatěžuje, tak se formují kosti, se kterými v pozdějším věku už nehneme.

Pokud svá miminka nosíte, tak jim dopřejte i mnohonásobně delší čas na rovné podložce než v nosítku nebo šátku. Vytvořte si i jiné uklidňovací asociace, než jen nošení. Jakmile dítě samo sedí, tak jej můžete nosit častěji, i tak by, ale mělo většinu času trávit s možností neomezeného pohybu.

Pokud jste své miminko nosila a teď máte obavu, že jste něco pokazila, tak si nic nevyčítejte. Dělala jste to, co bylo v tu chvíli pro vás nejvhodnější a nejlepší. Pokud se vyskytl nějaký problém v pohybovém projevu miminka (pozdější lezení, slabší bříško, diastáza…)  tak nikdy není pozdě na návštěvu fyzioterapie. U dětí se dá spousta věcí ještě napravit.

S laskavou péčí o naše nejmenší

Mgr. Klára Vomáčková

Zdroje:

SKALIČKOVÁ-KOVÁČIKOVÁ, Věra. Diagnostika a fyzioterapie hybných poruch dle Vojty. První vydání. Olomouc: RL-CORPUS, s.r.o., 2017. 223 stran. ISBN 978-80-270-2292-2. 

TECKLIN, J. Pediatric Physical Therapy. 5. vydání. LWW, 2014. 768 stran. ISBN-13: 978-1451173451

SKALIČKOVÁ-KOVÁČIKOVÁ, Věra. Vojtova metoda není jen technika. První vydání. Olomouc: RL-CORPUS, s.r.o., 2020. 163 stran. ISBN 978-80-270-8760-0 

Kolář, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. První vydání. Praha: Galén, 2009. 713 stran. ISBN 9788072626571 

RL-Corpus s.r.o., Vojtův princip. http://www.rl-corpus.cz/vojtuv-princip/ (12.6.2022) 

LEWITOVÁ, Clara. Od novorozence k malému dítěti. Umění fyzioterapie. 2018, č.6, s.5-16. ISSN 2464-6784 

VOJTA, Václav, PETERS, Annegret. Vojtův princip. 1. vydání. Praha: Grada Publishing a.s., 2010. 200 stran. ISBN 978-80-247-2710-3 

Přednášky a studijní materiály z kurzů DNS (2018-2021)