Tento příspěvek byl původně seminární prací k mé atestaci na odborného fyzioterapeuta. Takže forma psaní je takový více formálnější. Najdete zde i další případné zdroje. Je to obsáhlá problematika a vždy je fajn navštívit fyzioterapeuta, který vás dále individuálně navede.

ÚVOD

Císařský řez patří mezi jednu z porodnických operací a u nás na pracovišti (fyzioterapie Fit and Tasty) se s touto problematikou setkáváme docela často. Přichází k nám jednak ženy toužící po otěhotnění, ženy v těhotenství, které jej chtějí prožít co nejpříjemněji nebo následně ženy po porodu, a to jak po klasickém vaginálním porodu, tak i právě po císařském řezu. Žena po tomto typu porodu potřebuje specifickou péči, a hlavně specifickou edukaci. Internetem a ústní formou se mezi laickou veřejností šíří často nepravdivé a mylné informace o tom, kdy je vhodné cvičit, jaké cviky jsou vhodné, a které ne. A díky těmto radám se ženy dostávají do nepříjemných situací jako je například přetrvávající inkontinence, bolesti v oblasti jizvy, nemožnost aktivovat břišní stěnu, diastáza, bolesti zad a další.

V současné době existuje nespočet odborných publikací, článků, kurzů a stejně tak nespočet přístupů. Odlišnosti v přístupu (operační, pooperační, následná péče) můžeme najít v rámci České republiky v jednotlivých zařízeních, ale samozřejmě i jinde ve světě.

V této práci shrnuji v současnosti platná doporučení, která se učí, školí a zveřejňují u nás v České Republice. Seznam zdrojů je uveden v závěru práce.

V neposlední řadě chci zdůraznit, jak důležitá péče je o ženy po porodu. V současné době převážně sedavého způsobu života, kde vymizely tradiční způsoby života je tato péče ještě důležitější. Věk rodiček se neustále zvyšuje a s tím souvisí i větší riziko komplikací během porodu. Na vině je například horší kvalita tkání, dekondice nebo vyšší výskyt funkčních nebo i strukturálních změn v pohybovém aparátu. V rámci krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního plánu usilujeme o co nejlepší návrat k původními stavu a zmírnit negativní dopady zákroku na život matky i dítěte.

V první řadě jde o péči o jizvu a tkáně pod ní, k tomu se využívají techniky měkkých a fasciálních tkání. Pracuje se dechem, aktivací břišní stěny, a to vše v kontextu celého těla. Také je důležité zmínit důležitost vhodných pozic pro kojení, aby nedocházelo k nadměrným tahům za jizvu, zvlášť v ranných fázích hojení. Pečovat o ženu po císařském řezu má cenu i několik let po porodu, protože nikdy není pozdě.

1        Vlastní problematika

Císařský řez neboli sectio caesarea (SC) je v České Republice nejčastější porodnickou operací a končí jím až 25% porodů. Ve velkých perinatologických centrech je to až 30%.

Historie SC sahá až do 7 století př.n.l. do starého Egypta. V Praze se provedl první SC nejspíše kolem roku 1337, kdy přežila matka i dítě.

            Indikace k SC rozlišujeme na plánované a neplánované (akutní). V České Republice není možné provést SC na přání rodičky a je indikován při ohrožení zdraví matky, dítěte nebo obou současně. SC je pro matku až 6x rizikovější než vaginální porod. Jedinou podmínkou pro provedení SC je to, že větší část hlavičky nesmí být sestouplá a fixovaná hluboko v pánvi, hrozilo by tak poranění matky i dítěte. Porod SC musí mít jasně danou indikaci. Dělí se na indikace ze strany plodu, matky nebo indikace sdružené.

Mezi indikace pro CS patří:

• Úzká pánev rodičky – nepoměr mezi velikostí hlavičky plodu a pánve (není tak častý jak se někdy může zdát, minimum případů, nenechte se vyděsit!)
• Překážky v porodních cestách
• Stavy po operaci v malé pánvi
• Některé poruchy placenty a pupečníku (placenta praevia, abrupce placenty)
• Vybraná onemocnění matky
• Akutní tíseň plodu (hypoxie)
• Uložení plodu koncem pánevním (některé formy)
• Kolizní postavení dvojčat při vícečetném těhotenství
• Herpetické infekce zevního genitálu matky
• Současný výskyt několika komplikací
• Nádorové, psychické onemocnění matky
• Umírající nebo mrtvá matka

1.1       Anestezie u SC

Existuje několik možností anestezie během SC. Celková anestezie je vyhrazena hlavně pro akutní SC, kdy je matka v přímém ohrožení života a je nutné, co nejrychlejší porození dítěte. Nevýhodou je nutná nitrožilní aplikace anestetik ještě když je miminko cévně propojeno s matkou. Také bonding bezprostředně po porodu není možný.

Další možností je regionální anestezie, a to formou epidurální. Anestetika se aplikují do epidurálního prostoru a dochází k útlumu vnímání bolesti v oblasti břicha a dolních končetin. Žena je po celou dobu operace při vědomí. Nástup účinku je do cca 15 minut. Spinální anestezie má účinek rychlejší v řádu několika desítek vteřin. Zde se anestezie aplikuje přímo do mozkomíšního moku (Neudeckerová, 2018)

1.2       Operační řešení

Operatér může zvolit z několika přístupů. Dříve byla často využívána dolní střední laparotomie. Jde o vertikální řez od pupku k hranici pubického ochlupení. Výhodou je širší přístup do dutiny břišní. Nevýhodou je kosmetický aspekt. V současné době je nejčastěji volen přístup z Pfannenstielova řezu (transverzální suprapubický řez neboli tzv. bikini řez). Mezi nevýhody patří nemožnost rozšíření. Zato výhodou je téměř neviditelnost ve spodním prádle nebo plavkách.

Samotný přístup začíná řezem přes kůži až na svalovou fascii. Přímé břišní svaly se nepřetínají, ale rozevírají. Tím je umožněn vstup do peritoneální dutiny. Zde je prováděn transverzální řez v dolním děložním segmentu, poté je pomocí prstů rozšířen a plod vybaven. Novorozenec je předán dětskému lékaři k ošetření. Poté dochází k porodu placenty. Samotný porod trvá 5-10 minut, u akutních SC se může jednat o 2-3 minuty.

Následuje sešití a ošetření zdrojů krvácení. Prvně se šije děloha, poté je zrevidována břišní dutina. Na některých pracovištích se peritoneum nešije z důvodu zabránění pooperačním bolestem. Jednou z problematik jsou srůsty v oblasti břicha. Výzkumy nepřinesly žádné jasné odpovědi, jestli peritoneum šít nebo nešít. Následně se kontrolují svaly a šije fascie. Nakonec je zašito podkoží a kůže. Na různých pracovištích se dle zvyklostí používá buď intradermální steh, tkáňová lepidla nebo svorky (Neudeckerová 2018; Špaček, 2019)

1.3       Komplikace

SC není zákrok bez rizik. Může například dojít k ruptuře dělohy a krvácení při vybavování plodu. Další velmi nepříjemnou komplikací je poranění močového měchýře. Výjimečně může dojít k poranění i dalších orgánů dutiny břišní. U žen, které mají v anamnéze břišní operace je riziko vyšší. Mezi další významné komplikace patří srůsty, které patří mezi dlouhodobou morbiditu. Výskyt srůstů je přímo úměrný počtu SC, které žena absolvovala, prevalence srůstů při druhém porodu je tak kolem 12-46% a 26-75% během třetího (Špaček, 2019).

Po operaci může dojít ke krvácení a hematomu v peritoneální dutině a je potřeba reoperace. Dále může dojít ke krvácení z dělohy, kdy je málo často potřeba provést instrumentální revizi dělohy. Na zánětlivé procesy s jizvě se preventivně podávají profylaktická širokospektrální antibiotika, ale i tak může dojít ke vzniku zánětu a jizva se hojí per sekundam (Neudeckerová, 2018).

1.4       Vliv SC na pánevní dno

Ženy se porodu často bojí z důvodu nepříznivého vlivu na pánevní dno. Vědecké studie zjistili, že ani provedení SC není prevencí proti vzniku inkontinence a dalších sexuálních dysfunkcí. Například 65% žen udává, že se u nich první močová inkontinence objevila v průběhu těhotenství a poporodním období. Samotné těhotenství je velkou zátěží na svaly pánevního dna. Proto je důležité se svaly pánevního dna pracovat již v průběhu těhotenství (Neudeckerová, 2018;Prokešová, 2018).

2        Praktická část

2.1       Krátkodobý rehabilitační plán

Toto období můžeme ohraničit dobou od porodu a následujících 6-8 týdnů (Bajerová, 2018). Mezi cíle krátkodobého rehabilitačního plánu řadíme: edukace pacientky, péče o jizvu a její okolí, obnovu správného dechového stereotypu včetně dechové gymnsatiky, pohybová terapie a vlastní cvičení.

2.1.1      Jizva

Bajerová (2018) doporučuje na oblast břicha a jizvy sahat již na oddělení jip, tedy bezprostředně po porodu. To umožní opětovné vnímání této oblasti.

Od cca 2. dne je vhodné jizvu několikrát denně omývat vlažnou vodou a otírat tak, aby nedošlo k drhnutí kůže. Jizvu samotnou ošetřujeme až po vytažení svorek nebo stehů. Do té doby je vhodné ošetřovat vzdálenější okolí jizvy, dojde tak ke zlepšení prokrvení dané oblasti a tím rychlejšímu hojení. Pro tyto účely se hodí plošné jemné pohyby směrem k jizvě (Bartošová; Bajerová, 2018).

Po vytažení stehů nebo svorek (po 1-2 týdnech) můžeme přistoupit k masáži samotné jizvy. K urychlení hojení můžeme využít masti (calcium pantothenikum, šípkový olej, měsíčková mast nebo nesolené sádlo). Jizva je v této fázi hojení zhojená, nebolestivá, bez zarudnutí, hematomu nebo bez známek infekce. Provádíme jemnou masáž, bez velkého přítlaku. Dříve se doporučovalo provádět tlakovou masáž, od této techniky se upouští, protože může způsobovat hypertrofii jizvy a zhoršení prokrvení.

2.1.2      Pohybová aktivita

V období šestinedělí, kdy dochází k nejdůležitějšímu hojení je doporučován odpočinek a klid. Avšak i v tomto období dochází ke cvičení. Prvně se cvičí na lůžku, a to hlavně svaly pánevního dna, dechová cvičení a nácvik relaxace (Bartošová). Jeden z nejdůležitějších pohybů je dechový stereotyp a správná mechanika dechu. Cca 3-6 hodin po porodu je vhodné polohování na boku, pro úlevu zad a rozdýchání trupu. Vhodné je využít i kontaktní dýchání a postupně navést dech i do oblasti břicha. Dech pomáhá i lépe vnímat pánevní dno (Bajerová, 2018).

Pánevní dno by žena měla umět aktivovat i povolit už v těhotenství. Cvičením těchto svalů se snižuje tah za jizvu a k lepšímu formování samotné jizvy. Umět aktivovat hluboké vrstvy pomáhá optimalizovat svalový korzet a následná péče o miminko, je tak pro ženu snažší. Nepřetěžuje tak povrchové svaly břicha, které by mohly vést k rozvoji diastázy nebo tvorbě aktivní jizvy (Bajerová, 2018).

První 3 týdny převládá klidový režim, avšak je třeba pečovat o miminko a krmit jej. Takže i tak se žena pohybu zcela nevyhne. Na lůžku je vhodné stahovat a povolovat hýždě, zvedat pánev do mostu, sunou dolní končetiny po podložce, krčit a natahovat prsty u nohou. Aktivní pohyb je důležitou součástí hojení, kdy po sobě jednotlivé vrstvy tkání kloužou a zamezují vzniku „lepení“ případně otoků. Pro kojení se hodí pozice, které jsou pohodlné jednak pro maminku, ale i pro miminko a zároveň udržuje jizvu na břiše v klidu (Bajerová, 2018).

2.1.3      Stresové manévry

Stresové manévry jako je defekace, kýchnutí, kašel je vhodné provádět s kontaktem ruky v oblasti podbřišku. Stejně tak při otáčení na lůžku, posazování nebo vstávání. Vhodnou pomůckou je také šátkování, které sníží tah tkání za jizvu (Bajerová, 2018).

2.2       Dlouhodobý rehabilitační plán

Dlouhodobý plán začíná po 6-8 týdnech po porodu a pokračuje v zásadě až do konce života. Zde mezi prostředky patří: edukace pacientky, aktivní cvičení, péče o jizvu, kineziotape.

2.2.1      Jizva

Mezi nejčastější komplikace patří vznik aktivní jizvy (Bajerová, 2018). Aktivní jizva může vzniknout v různém stáří jizvy. Nejčastěji je to po zahnisání rány a hojení per secundam (Lewitová, 2018). Vhodné je využít i kineziotape a to zejména fasciální techniky, lymfatické techniky nebo cross tape. Prokešová (2018) dodává, že nevhodně nalepený tape v oblasti břicha může vyvolat i reflexní reakci příslušných vnitřních orgánů.

2.2.2      Pohybová aktivita

V této fázi hojení je vhodné dojít postupnou aktivací až k plné zátěži. Hlavní důraz cvičení a pohybové aktivity by měl být na prevenci nebo řešení inkontinence nebo poklesu orgánů malé pánve. Proto je velmi vhodné cvičit se zapojením dolních končetin a celého pánevního pletence včetně kvalitní opory o plosku nohy (Prokešová, 2018). Nemocnice Horovice ve svém edukativním materiálu pro pacientky po císařském řezu zmiňuje i vynechání silového cvičení 3-5 měsíců po porodu, zejména přímé břišní svaly. Protože až 6 měsíců po porodu může dojít k rozvoji diastázy. Do 3 měsíců se také nedoporučuje zvedat těžší břemena než 15 kg.

2.2.3      Sexuální život

Bartošová doporučuje sexuální abstinenci minimálně 6 týdnů. Stejně tak i Davis a Pascali-Bonar (2014) zdůrazňují tento čas pro zhojení dělohy a odchod očistků. Ostatně i tah za jizvu by byl v tuto chvíli velmi bolestivý a nebezpečný.

ZÁVĚR

Péče o ženy po porodu císařským řezem je důležitou součástí specializované fyzioterapie péče o ženy. V porodnicích nebývá zpravidla mnoho času, a tak jsou ženy ponechány s kusými informacemi v lepším případě s brožurkou a dále hledají v diskuzích na internetu. Proto jsem velmi ráda, že vznikají publikace a odborné články, které přináší nové, a hlavně důležité informace do této praxe. Krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán se odlišují zejména v časnosti řešení. Velmi důležitou součástí je edukace rodiček, a to zejména v oblasti manipulace s miminkem, péče o sebe a domácnost.

V krátkodobém plánu se soustředíme zejména na akutní fázi hojení jizvy, péče o jizvu, základní opatření ve smyslu dechové gymnastiky a pohybu na lůžku. V dlouhodobém plánu, který je od 6-8 týdne dál, můžeme pracovat více aktivně.

Důležitý je v této problematice individuální přístup, protože okolnosti, které k tomuto způsobu porodu vedou jsou různé. Jednou z nich může být třeba věk pacientky, závažná diagnóza v anamnéze, kdy je SC porod plánovaný nebo akutní SC, kde je rozhodnutí o tomto způsobu z minuty na minutu. Překvapilo mě, že české zdroje přináší spoustu zajímavých a praktických informací. Jde vidět, že u nás tuto problematiku nebereme na lehkou váhu. Co se zahraničních zdrojů týká, tak jsem nenalezla dostatečně vhodné materiály. Dost možná je to i tím, že je u nás věnován větší čas poporodní péči a celkově máme mateřskou dovolenou jako jedni z nejdelších na světě. Po nás je pak Skandinávie, kde může žena čerpat mateřskou až do věku 8 let dítěte. V některých státech má žena nárok jen na pár týdnů. Německo a Rakousko mají například 6 týdnů před porodem a 8 týdnů po porodu, v USA je to jen 12 týdnů po narození dítěte.

Spousta žen ani netuší, že je potřeba po SC nějak cvičit, nebo se sebou nějak pracovat. Stejně tak neví to, že i když nerodily vaginálně hrozí jím rozvoj inkontinence nebo poklesu orgánů malé pánve. Rizikovým není totiž jen samotný porod, ale samotné těhotenství. To samé platí i o rozvoji diastázy, který zde hrozí snad ještě více než u vaginálního porodu. Ženy často v domnění, že když 6 měsíců nesmí zapojit přímý břišní sval, to po této době doženou a cvičí až excesivně. A díky tomu si diastázu rozvinou i když předtím patrná nebyla. Tato problematika je pro mě velmi zajímavá a jsem velmi vděčná, že se na mě ženy v rámci fyzioterapie obracejí. Pomocí fyzioterapie dokážeme odstranit bolesti, pečovat o tkáně a také navrátit dobrý pocit ze svého těla. A také pokud si žena přeje další dítě rodit přirozeně, je tako péče ještě více na místě.

U nás se můžete objednat na fyzioterapii, kde pracujeme i se ženami po porodu císařským řezem. A je jedno jak dlouho od porodu to je! Objednat se zde

Seznam použité literatury

CANADIAN MEDICAL. Císařský řez. 23.9.2019. https://www.canadian.cz/cs/clanky-a-novinky/cisarsky-rez/

VOBORSKÁ NEUDECKEROVÁ, J. Císařský řez. Umění fyzioterapie. 5/2018. ISSN 2464-6784

BARTOŠOVÁ, P. Doporučení po porodu císařským řezem. Edukační materiál pro pacienty. Fakultní nemocnice Olomouc

BAJEROVÁ, M. Péče o jizvu po porodu císařským řezem z pohledu fyzioterapie. Umění fyzioterapie. 5/2018. ISSN 2464-6784

LEWITOVÁ, C. Žena v těhotenství a v čase po porodu. Umění fyzioterapie. 5/2018. ISSN 2464-6784

ŠPAČEK, R. Pooperační srůsty v břišní a pánevní krajině. Umění fyzioterapie. 8/2019. ISSN 2464-6784

PROKEŠOVÁ, M. Strategie diagnostiky a léčby poruch po porodu císařským řezem z holistického pohledu. Umění fyzioterapie. 5/2018. ISSN 2464-6784

NEMOCNICE HOŘOVICE. Edukace pro pacientky po porodu císařským řezem

DAVIS, E., PASCALI-BONAR, D. Orgasmický porod. Jak bezpečně a příjemně porodit. Argo. 2014. 276 s. ISBN 978-80-257-1156-9