Jaký je rozdíl mezi diastázou a rozestupem?

Termín diastáza je poslední dobou velmi skloňovaný termín a místo toho, aby vnesl do světa více osvěty, tak je to spíše jen další zmatek. Už ani nespočítám, kolik žen mi přišlo do ordinace s myšlenkou, že mají tu hroznou diastázu a musejí s tím něco dělat.

Jak jsem avizovala v příspěvku na instagramu, tak je mi jasné, že každý má v této problematice jiné vzdělání. Hlavní jsou fakta, anatomie, biomechanika a fyziologie těla a také pocity a vnímání pacientů/klinetů. Co opravdu nemám ráda je strašení lidí a zkreslené informace.

Některé články přinášejí dobré informace, některé až tak úplně ne. Proto jsem si řekla, že Vás s některými základními informacemi a rozdíly seznámím.

Anatomie břišní stěny

Anatomie břišní stěny je jen jedna a je jedno jestli pracujete se systémem DNS, ACT, pilates, jógou, spirálkou, PNF, Vojtou a dalšími. Vždy ovlivňujeme stejné struktury. Břišní stěna začíná (nebo končí) v linea alba a končí (nebo začíná) na spinálních výběžcích převážně bederních obratlů. Tedy všechny svaly břicha m.rectus abdominis (RA), m.obliquus externus et internus abdominus (OE, OI), m. transversus abdominis (TA) se ve finále vnořují do thoracolumbální fascie. Zadní stranu tvoří m.quadratus lumborum (QL), m. latisumus dosri (LD) a erector spinae (ES) (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1469-7580.2012.01511.x) Rozlišujeme několik vrstev, pro základní pochopení stačí vědět základ. Viz obrázek.

(The thoracolumbar fascia)

Břišní svaly tvoří několik vrstev. Vrstvy jsou tvořeny směry a to vertikální (RA), šikmý (OE, OI), horizontální (TA). Dále je tu sval, který napíná lineu albu a tím je m.pyramidalis. udává se, že jej má 80% lidí.

Tahy břišních svalů a thoracolumbální fascie jsou takové, aby držely břišní stěnu kompaktní. Pružnou a pevnou zároveň. Vytváří se tak opora jak zevnitř tak zvenku. Abychom se nesfoukli jako papírový drak, tak musí být splněn další předpoklad a tím je nitrobřišní tlak.

Nitrobřišní tlak (IAT)

Pro někoho sprosté slovo a pro někoho základ a přirozená věc fungování člověka. IAT je jednou ze stabilizačních komponent trupu. Bez něj bychom ani nemohli jít na toaletu, zakašlat, v podstatě bychom nemohli stát vzpřímeně. Větších hodnot dosáhneme například u cvičení a porodu. Jasně a jednoduše podpírá naši páteř jako nosník. Neplést ale s tím, že se stále něco někam tlačí. Setkávám se i s mylnými představami, že se něco táhne dovnitř. Ale také se nic nenafukuje jako balon. Práce s dechem, postavením jednotlivých segmentů a využití v pohybu. V tomto plně souhlasím s výkladem DNS.

(Core stability)

Linea alba

Část, která nás zajímá v souvislosti s diastázou asi nejvíce je linea alba. Táhne se od mečovitého výběžku až po symfýzu. Nejedná se strukturou o sval. Je to spíše taková síť a je tvořena z třídimenzionální architektury kolagenových vláken. Tvoří ji tři 3 typy (1 povrchovější vrstva)

1. nepravidelné slabé
2. příčné – podélné
3. šikmé pevnější

Soulad těchto vláken je největší v podélném a nejmenší v příčném řezu. Ženy mají více příčných než šikmých vláken cca o 20%. V příčném směru jsou vlákna flexibilnější, co se roztažitelnosti týče. A to hlavně z důvodu potřeby těla uvolnit břišní stěnu při těhotenství, kdy se vazivo a fascie více natahují (Anisotropy of human linea alba).

Rozdíl mezi hustotou a pevností vláken se považuje za predispoziční faktor k rozvoji diastázy nebo pupeční hernii. A to máme do jisté míry dáno geneticky. Neznamená to, že není potřeba na této oblasti pracovat, právě naopak.

 

Kromě linei alby rozeznáváme ještě jednu lineu a to lineu arcuatu. Tato linea nebo zóna je u každého trošku jiná a jinde. Vesměs je v oblasti pod pupíkem. Tvoří jakési pouzdro svalů a ztlušťuje tuto spodní oblast. Proto zde nenajdeme tolik rozestupů nebo diastáz. (obrázek viz výše).

(Multidetector computed tomography features of linea arcuata)

Rozestup ≠ diastáza

Obojí je myofasciální problém, ale nejedná se o dvě stejné věci. Při rozestupu nedochází k poruše struktury. Kdežto při diastáze už většinou ano. Můžeme si ji představit něco jako jizvu. Tedy svým způsobem znehodnocenou tkáň, kdy dochází k porušení kolagenových vláken (viz výše). Vrstva kůže se natáhne za svou úměrnou mez a vytáhne se. Žena potom i po porodu vypadá jako těhotná, bříško se klene směrem ven. Co s tím si povíme dále.

Autoři definují (hodnotí) diastázu podle různých mír v oblasti nad pupíkem, v pupíku nebo pod pupíkem. Dle Springerové (2019) a dalších autorů je za normu považován rozměr 0,5 cm. Rozestup 0,6-1,9 cm a diastáza je ≥2 cm (The abdominal linea alba).

Co je to tedy ten rozestup? Rozestup nemusí být problém. Záleží, jestli je kompenzovaný nebo dekompenzovaný. To znamená, jestli dokážeme tuto část udržet nebo jestli vyjede známá „stříška“ nebo „bochník“, také může dojít k „vcucnutí“ střední linie dovnitř. Ano, mám svoje termíny… To, že jsme schopni do oblasti linei alby strčit prst jestě nemusí nic znamenat. Ale z případného dekompenzovaného rozestupu se může stát diastáza nebo pupeční hernie.

Diagnostika

Některé metody jsou složitější a většinu provádí fyzioterapeut případně lékař. První metodou je dotazník, fyzioterapeut jej provádí vždy jako součást odběru anamnézy. Další trošku nákladnější možností je ultrazvuk. Současně se dá sledovat průběh aktivace svalů břišní stěny. Springerová využívá i podocam (podoskop) pro testování opory a tím pádem zapojení břišní stěny. Další možností je měření s digitální šuplerou, kdy máme k dispozici čísla v mm.

Rozlišujeme 4 míry

1. v oblasti mečovitého výběžku
2. 5 cm nad pupíkem
3. Přes pupík
4. 5 cm pod pupíkem

Většina fyzioterapeutů pracuje bez těchto pomůcek a spokojí se s dotazníkem a pohybovými testy. Často pouhé zvednutí hlavy ukáže, jak na tom dotyčná osoba je. Dále to můžou různé testy z již zmíněných metodik. Jednoduše sledujeme typ vyklenutí břišní stěny.

Podobné testy se dělají i u těhotných, kdy sledujeme rozestup, tedy přirozený stav, nebo diastázu. Kterou často nejsme schopni v tomto období na 100% potvrdit. Někdy můžeme najít souvislost mezi striemi a diastázou. Což je do jisté míry vypovídající informace o kvalitě vaziva.

Co tedy můžeme vše najít? U nerodiček a mužů často nacházíme povolení (neoptimální koordinaci) břišní stěny s nadměrnou aktivitou RA. Často v kombinaci s dekompenzovaným rozestupem a „stříškou“. Celkový obraz často doplňuje různá závažnost anteverze pánve, rekurvace kolen, neoptimální opora chodidla. Ženy po porodu mívají velmi podobné nálezy. S nebo bez diastázy.

Stalo se mi vícekrát, že přišla maminka po porodu a jako první věc mi říká, že jí ještě v porodnici diagnostikovali diastázu a má si koupit stahovací pás. Ženské tělo je přitom vymyšleno naprosto dokonale. Poté co porodí, začne se samo zase zatahovat. Pokud je žena zdravá, nemá nadváhu a začíná se přirozeně hýbat, rozestup zmizí sám. Vždy záleží, v jakém stavu žena do těhotenství vstupuje a podle toho se poté odvíjejí další postupy.

Proto pokud si nejste jisti, jak na tom jste, navštivte fyzioterapeutku nebo fyzioterapeuta a nechte se zkontrolovat.

Protože i ploché břicho může trpět rozestupem nebo diastázou. Six pack neznamená, že je břišní stěna dostatečně pevná a aktivní.

Propojení s dalšími systémy

Často je problematika diastáz skloňovaná s dalšími problémy, které mohou ženy, muže nebo i děti provázet. Nic z toho neplatí 100%, často dáváme do souvislostí symptomy, které spolu vůbec nesouvisí. Proto by měl být přístup k člověku vždy individuální.

Problematika diastáz a rozestupů u žen je často spojován s inkontinencí, prolapsy, avulzí, bolestmi zad, refluxem, chodidlem, halluxy.

U mužů se v souvislosti s diastázou často mluví o refluxu, bolesti zad, pupeční nebo tříselné hernii a hlavně celkově s nadváhou.

Studie nejsou všechno, ale vždy, pokud chci něco tvrdit, tak si musím ověřit, jestli to tak skutečně je. A tvrzení, že bolesti zad jsou z diastázy nemusí být vždy pravda. Zvlášť u mužů byla nalezena souvislost s vyšším BMI (nadváhou) a bolestmi zad. (viz studie: Diastasis of rectus abdominis muscles in low back pain patients).

Co často přehlížíme jsou primární příčiny problémů, a to držení těla, rozložení a distribuce svalového napětí a celkově vnímání vlastního těla. Žijeme v době sedavé, kdy tělo odkládáme do židlí a zapínáme hlavu. Opouštíme vlastní tělo a když se postavíme, tak se jen zavěsíme do vazivového aparátu, který je u velké většiny populace přetížený nebo hypermobilní (generalizovaná hypermobilita u 10-25% populace). Tlak břišních orgánů tak tlačí břišní stěnu nejslabším místem ven a vzniká vypouklé břicho a pokud je tělo v zátěži tak se tento problém jen umocní. Přidružené potíže jsou pak často jen průvodci primárního problému.

Děti reflux, vrozené vývojové vady, opoždění ve vývoji. Tady je situace vesměs podobná. VVV způsobuje na centrální úrovni poruchu svalového napětí, koordinaci pohybů a celkově je narušena svalová souhra a psychomotorický vývoj.

Co s tím?

Podpůrné pásy a šátkování pro těhotné a po porodech jsou vhodné pouze u indikovaných stavů. Například pokročilá a vícečetná těhotenství, výhřezech plotýnek a podobně. Vždy by primárně mělo být naším cílem vytvořit oporu před dolní končetiny a břišní stěnu.

Další komplikací je plošný tlak, který má tendenci břišní stěnu spíše inhibovat, takže se jedná pouze o pasivní oporu.

Postup cvičení nelze napsat jako kuchařku. A postup bude vždy individuální. Dle nálezu a potíží pracujeme izolovaně na napětí tkání. Například uvolnění přímého břišního svalu a facilitace okolních tkání. Stimulace kůže a podkoží ve směru zavírání linei alby. Úprava držení těla a pohybových stereotypů. A postupné přidávání na zátěži podle potřeby.

Další možností je například tejpování. To zase neřeší příčinu, ale tvoří jistou podporu a pomáhá k vnímání oblasti. Některé techniky si ukazujeme například na kurzu pánevního dna (fitness institut).

Jiná situace bude u žen po císařském řezu! Zde musíme respektovat hojení tkání.

K dětem máme také jiný přístup a měl by být komplexní a hlavně odborný.

Shrnutí

Na vše je spousta názorů a přístupů. Stále se něco objevuje a doplňuje. Buďte proto obezřetní, kritičtí a nepřebírejte hned názory ostatních, jen proto, že zní dobře.

Lidské tělo je jen jedno a na každého ve výsledku platí to stejné. Někdy je jen potřeba najít vhodný vstup a postup. Nevzdávat to a hledat cesty. Není to jen vzhled, ale funkčnost!

Článek píšu na základě mého vzdělání a dalšího vzdělávání nejen v této problematice. Opírám se o studie a další odborné články. Debatuji s kolegy a neustále hledám souvislosti. I tak se může stát, že s něčím nebudete souhlasit. Nebo se přijde na nějakou novou super věc a zjistíme, že většina našich přesvědčení byla mylná.

Tak či tak, netesám nic do kamene. Nabízím informace. Nestraším a neděsím své klienty. Ukazuji cestu.

Budu moc ráda za Vaše případné dotazy, poznatky nebo doplňující informace.

Krásný den

K.

Zdroje

https://link.springer.com/article/10.1007/BF01627606

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28946525

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022480404006389

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1469-7580.2012.01511.x

https://www.healthline.com/health/diastasis-recti

https://dianeleephysio.com/education/diastasis-rectus-abdominis-postpartum-health/

Kurzy Rehaspring

Kurzy DNS 

M. Bajerová. Umění fyzioterapie – těhotenství, porod, poporodní období. 5/únor 2018

ústní sdělení kolegů, lektorů, doktorů a další